各职能处室，各临床、医技科室：
为进一步改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医院规范化管理，医院制定了《河北省儿童医院2010年“医疗质量万里行”活动实施方案》。现印发给你们，请认真执行。
附件：《河北省儿童医院2010年“医疗质量万里行”活动实施方案》。
二〇一〇年七月十四日
河北省儿童医院
2010年“医疗质量万里行”活动实施方案
为进一步改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医院规范化管理，在总结2009年“医疗质量万里行”活动经验的基础上，根据河北省卫生厅《2010年河北省“医疗质量万里行”活动实施方案》，制定本实施方案。
一、指导思想与主题
深入贯彻落实党的十七大、十七届四中全会和《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》有关精神，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，按照深化医药卫生体制改革有关要求，继续把以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续改进医疗质量、医疗服务，提高医院管理水平，保障医疗安全。
今年活动主题为“持续改进质量，保障医疗安全”。
二、活动内容和重点要求
“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，与医院管理年活动、“平安医院”创建、医院等级复审评价等工作相结合，以查促建、纠建并举。活动的目标是建立医疗质量、医疗安全管理长效机制，持续提高医疗质量，促进医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，核心是“医疗质量持续改进”。
（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。
1、强化安全责任意识。继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，进一步提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识；继续加大质量安全管理人员和全体医务人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理水平。
2、加大公众就医知识宣传教育力度。充分利用相关科普读物和宣教材料，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用以及第三类和部分第二类医疗技术为重点，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。
3、组织开展形式多样的宣传报道活动。
（1）充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的作用，广泛宣传。各处、科室要及时总结“医疗质量万里行”活动的先进做法和经验，通过院刊、河北卫生信息网、报刊等进行宣传报道。
（2）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出服务、突出安全。继续大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于提高医疗质量、促进医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。
（3）加强依法执业管理力度。通过岗前培训、“三基”训练考核等方法加强《执业医师法》、《护士管理办法》的培训，及时办理医师和护士的注册与变更注册，提高依法执业意识。
（二）进一步加强医院管理，强化服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力和服务水平。
1、贯彻落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政发〔2010〕12号），将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新、有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。
2、贯彻落实中央文明委《关于深入开展志愿服务活动的意见》和中央文明办《<关于深入开展志愿服务活动的意见>的任务分工方案》，积极探索适合医院具体情况的志愿者服务模式，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。
（三）贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发〔2009〕51号），加强医疗质量管理与控制。
1、加强医疗质量管理与控制工作，按照相关规定接受省卫生厅和质控中心的质控检查，报送质控信息，根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。
2、按照有关规定，继续开展临床路径、单病种质控、心血管介入诊疗信息登记工作。
（四）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范急诊科、重症监护科、病理科、新生儿科等重点科室建设，实施院务公开。重点要求：
1、严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。
2、贯彻落实卫生部《病历书写基本规范》和《河北省病历书写基本规范细则》，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。
3、贯彻落实卫生部《电子病历基本规范》和《河北省电子病历基本规范实施细则》，规范电子病历系统建设和电子病历的临床应用。
4、按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》等文件要求，进一步加强急诊科、重症监护科、病理科、新生儿科等重点科室和重点部门的建设和管理，以我院新病房楼使用为契机，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。
5、全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求。贯彻落实卫生部《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》和省卫生厅《关于全面推行医院院务公开制度的实施意见》、《河北省医院院务公开考核评分办法（试行）》等有关要求，增强院务公开意识，进一步优化服务流程和内部民主管理决策。
（五）进一步加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。
1、在维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬的基础上，进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为。
2、贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》等文件的要求，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布。切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障。
3、扎实开展“优质护理服务示范工程”活动，做好16项重点工作。特别是建立护士绩效考核制度，临床护士护理患者实行责任制，医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%，根据临床护理工作量合理调配护士人力，采用表格化护理文书，加大经费投入，提高护士待遇，向临床一线倾斜，建立激励机制，营造良好执业氛围。
（六）贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，继续做好医疗技术临床应用管理。
认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》、《心血管介入诊疗技术管理规范》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。重点要求：
1、建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。严格落实有关要求，按规定及时上报心血管介入诊疗技术有关信息。
2、继续实行手术分级管理，制定并完善实施细则和管理办法，制定医院手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方授予相应的手术权限，并实施动态管理。
3、建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。
（七）加强医疗机构药事管理，促进临床药物合理使用。
贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求：
1、医院药事委员会认真履行职责，完善相关工作与管理制度并认真落实。
2、贯彻落实《中国国家处方集》，制定我院处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。
3、继续实行处方点评制度，认真落实《医院处方点评管理规范（试行）》，定期开展处方点评工作，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。
4、按照《抗菌药物临床应用指导原则》和我院《抗菌药物临床应用实施细则》的规定，加强抗菌药物分级管理，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。
5、以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。
6、认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。
7、建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。
8、建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。
（八）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。
1、继续推进与落实“病人安全目标”。加强患者身份识别管理，保障患者诊疗安全。严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。主动报告医疗安全（不良）事件。鼓励患者参与医疗安全。继续严格执行“危急值”报告制度。
2、认真落实《手术安全核查制度》，建立手术部位识别标示制度、手术风险评估制度与可执行的工作流程，认真做好手术安全核查与风险评估工作。
3、贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。
（九）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。
1、积极开展医院感染监测、认真执行医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。
2、贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规范性文件，加强手术室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。
3、开展医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。
（十）强化临床实验室管理，提高质量和安全管理水平。
根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，加强实验室生物安全、质量控制和管理，重点是制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等。
（十一）加强临床用血管理，促进安全、科学、合理用血。
贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》、《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》和《县级血库人员应知应会一百问答》，以加强临床用血管理为重点，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。重点要求：
1、遵守《中华人民共和国献血法》相关规定，严禁非法采集血液。
2、临床输血管理委员会切实负起责任，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，积极开展临床合理用血、科学用血的教育、培训和检查工作。
3、医务人员根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和指南，科学合理使用血液。
4、临床科室要根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际工作情况，制定周、月临床用血计划，并对医务人员用血情况开展评估。
5、血库进一步完善质量管理体系，制定血液储备计划，做好临床用血的储存、检测和发放。
6、建立科学有效的输血不良反应及紧急用血应对预案，并认真落实。
（十二）定期排查安全隐患，保障医院安全。
建立定期排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患的工作机制，重点加强针对安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面薄弱环节的整改工作。重点要求：
1、建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实。
2、加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备和使用。
3、确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。
4、加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练。
5、加强对放射科、医用氧舱、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。
三、活动步骤
（一）动员部署（2010年7月）
完成2010年“医疗质量万里行”活动的准备、动员和组织发动工作。通过广泛深入的宣传发动，对“医疗质量万里行”活动进行全面部署；提高职工思想意识，让广大职工明白开展“医疗质量万里行”活动的意义和要求。
（二）组织实施（2010年8月—2011年1月）
1、自查整改。各科室要根据“医疗质量万里行”活动的重点要求进行全面自查，找出存在问题和差距，结合自身实际情况，提出各项整改措施并狠抓落实。
2、检查督导。在各科室自查和改进工作的基础上，各督导检查组每月要对临床、医技科室开展“医疗质量万里行”活动进行指导，对工作要求和落实情况进行评价和督导检查。同时，注意收集和总结活动中的好经验、好做法和好典型，进行表彰。
（三）总结阶段（2011年2月）
全面总结“医疗质量万里行”活动中加强制度建设，提高医疗质量，保障医疗安全，改进医疗服务的经验，树立一批管理好、服务好、效益好、社会反映好的先进典型，进行表彰和奖励。
四、工作要求
（一）提高认识，加强领导。医疗质量是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系医院的声誉和影响。开展“医疗质量万里行”活动，是坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理，促进医疗卫生事业健康发展的一项重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的重要手段，必须常抓不懈。各科室要高度重视，思想统一，明确活动目标，加强领导。各督导检查组要加大指导、培训和检查力度，采取有效措施，确保活动取得实效。
（二）深入宣传，广泛动员。要加强舆论宣传，营造出注重管理、注重质量、注重安全的舆论氛围。宣传处要与新闻单位建立联系，将我院开展“医疗质量万里行”活动进行动态报道，同时，宣传一批管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，为医院持续健康发展营造良好氛围。
（三）突出重点，总结经验。根据本方案提出的重点要求，各科室要明确自己的工作重点，结合实际情况不断提高医疗服务水平，各职能处室要加强检查指导，促进医院整体管理水平的提高。同时，积极总结经验和体会，形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制，保障医院健康持续发展。
