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胃食管反流病的诊断及治疗

2017-02-16 08:52点击数() 加入收藏

胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux disease GERD)是一种上消化道动力障碍性疾病,指因食管、胃连接部抗反流机制障碍或屏障功能降低,导致胃十二指肠内容物反入食道引起的一系列食管内、外症状和(或)并发症的临床症候群,可牵涉呼吸、口腔、耳鼻喉等多系统。根据内镜下食管粘膜的情况,又分为非糜烂性反流病(NERD)、糜烂性食管炎(RE)和Barrett食管三型。

发病原因:GERD是抗反流防御机制下降和反流物,对食管粘膜攻击的结果。抗反流防御机制包括:食管正常蠕动、唾液冲洗作用及胃食管交界的解剖结构(如食管下括约肌、胃食管His角等)。反流物主要有胃酸、胃蛋白酶、胆酸、胰酶等。因此,造成GERD主要的原因有食管下括约肌张力低下、His角变钝、胃排空减缓、反流物对食管的攻击等。

临床表现:GERD的临床表现多样,主要分为食管刺激症状和食管外的症状介绍如下:

1、反流症状:年长儿可以表现为长期反酸、反食、嗳气;小婴儿则表现为长期溢奶、吐奶;

2、食管刺激症状:典型的食管刺激症状,主要包括烧心、胸痛、吞咽疼痛以及进食发噎感;

3、食管外表现:由于反流物长期刺激呼吸道,患儿可以出现反复肺部感染、咳喘、咽喉炎的表现,重者会出现窒息。

诊断:因GERD在不同年龄儿童中临床症状相异,单一的检查方法都有局限性,故诊断需要综合分析。对于无明显系统性疾病的频繁呕吐、反复发作的呼吸道感染、治疗无效的哮喘、胸痛等,应考虑该病的可能。其检测方法主要有:

1、食管PH监测:目前被认为是诊断GERD的“金标准”。记录24小时食管内PH 变化,根据其反流次数、反流时间、一次反流持续时间以及酸反流与体位、进餐、症状关系,确定有无病理性酸反流存在。常用指标:PH<4的百分比、PH<4的次数、PH<4并持续5分钟以上的次数、PH<4的最长持续时间等。检查前7天需停用抑酸剂、促胃肠动力药。

2、上消化道钡餐:不能诊断胃食管反流病,仅用于排除其它疾病,如食道裂孔疝和狭窄等。

3、食管胆汁反流监测:以分光光度法监测食管反流物内胆红素的含量,可间接表明食管暴露于十二指肠内容物的情况。

4、食管动力检查:食管测压确定是否有LESP低下或频发的LES松弛。

5、胃镜:通过电子胃镜可以直接判断食管粘膜病变及有无Barrett食管。

食管炎的镜下分级常使用洛杉矶分级:

A级:黏膜皱襞表面黏膜破损,但破损直径小于5mm

B级:黏膜皱襞表面黏膜破损大于5mm,但破损间无融合;

C级:破损间有融合,但尚未环绕食道管壁四周;

D级:破损间相互融合并累及至少食管四壁75%

诊断标准

1、具有GERD的临床表现;

224小时食管PH()胆红素监测阳性;

3、胃镜下食管粘膜无损伤诊断为NERD,有损伤诊断为RE

鉴别诊断:因GERD的症状可见于多系统疾病,所以首先应详细询问病史并配合适当的技术进行鉴别。如呕吐应鉴别神经、代谢等各系统的原因;胸痛应鉴别心源性及非心源性的原因;食管炎应鉴别嗜酸粒细胞性食管炎、药物性食管炎等。需要鉴别的常见疾病有:

1、贲门失弛缓症:临床主要表现为吞咽困难、反食、胸部不适或胸痛,可伴有体重降低,食管钡餐是诊断该病的基本方法,常表现为钡剂不能通过贲门而在食管内潴留,远侧食管光滑,变细、呈鸟嘴状,内镜下可见食管体部扩张或弯曲变形,其内可见存留的未消化食物和液体,远端食管推送时有阻力。

2、其它病因的食管炎:感染、药物性食管炎亦可出现胸痛、吞咽困难,内镜下可见食管炎症。反流性食管炎病变以远端食管为主,而感染性食管炎常在食管的中、近端,病变弥漫,确诊需病原学证实。

3、消化性溃疡:该病常有反酸、烧心的表现,临床不好鉴别,需钡餐及内镜检查协诊。

4、心源性胸痛:可做心电图、运动试验,必要时做心肌核素灌注显象或冠脉造影检查。

治疗

1、一般治疗

1)饮食:少量多餐,适量增加稠厚食物,不宜过饱,忌咖啡、巧克力、酸食、高脂食物。

2)体位:避免餐后平卧,仰卧位反流可抬高床头15度,立位反流应避免牵拉、上举或弯腰。

2、药物治疗

1)促动力药:多巴胺受体拮抗剂,可以促进食管、胃的排空,增加LES的张力:吗叮啉(多潘立酮)0.2-0.3mg/kg/ 3/日,餐前15分钟口服。

2)抗酸药和抑酸药:疗程8-12周,推荐降阶梯治疗,先用质子泵抑制剂,后用H2受体拮抗剂。质子泵抑制剂:奥美拉唑1mg/kg/d4周,根据病情酌情减半,维持8-12周。若症状仍未控制,可以小剂量长期维持,也可以换用H2受体拮抗剂:西米替丁 10-30mg/kg/d,最大800mg/d;雷尼替丁 4-6mg/kg/d,最大300mg/d;法莫替丁 0.6-0.8mg/kg/d,最大40mg/d

3、手术治疗

在食管炎伴严重的食道裂孔疝、严重的食管外并发症、严重并发症(如溃疡不愈合、反复出血、穿孔、食管斑痕狭窄等)以及疑有恶变倾向的Barrett食管需行手术治疗。


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