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外科胸腔镜微创手术是治疗结核性脓胸的“利器”

管理员|2021/7/6 15:12:17|

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近期,河北省儿童医院胸外科收治多例结核性脓胸患儿,经过外科治疗,均在短期内顺利恢复。

“小雅”(化名),主因发热伴咳嗽7天,胸闷5天,加重2天入河北省儿童医院呼吸科。入院后完善检查及检验,怀疑结核感染,进行多项结核检验筛查后,没有明确结果;转入胸外科后,复查胸部CT提示:右侧胸腔积液,包裹分隔,脏壁层胸膜增厚,右侧胸壁塌陷,右肺受压缩,膨胀欠佳。为明确诊断及进一步治疗,在胸腔镜下,为患儿行脓胸脓液清除术+纤维板剥脱术。术中探查见:右侧胸腔有大量脓液、脓苔及脓块,分隔包裹,右肺受压不张,脏壁层纤维板增厚,彻底清除脓液物,剥除纤维板,手术顺利;术中右侧胸壁3个约0.6cm长伤口,皮内美容缝合。病理回报:组织TB-PCR检测阳性,明确结核感染诊断,请我院感染科协助诊治,给予:早期、规律、适量、联合、全程的抗痨治疗。

术后7天,患儿顺利出院。出院前复查胸部CT可见,右侧塌陷胸廓复张,右侧胸腔积液消失、右肺膨起,后转至医院感染科门诊随诊治疗。

根据世界卫生组织发布的《2020年全球结核病报告》资料显示,结核病是全球范围内十大死因之一,也是传染病致死的主要原因,全球因结核病死亡人数已上升至400百万人/年。儿童结核病的发病率近年来也逐渐攀升,仅2019一年,全球新发结核病患者约996万,其中小于15岁新发病患者占所有新发患者约12.0%。由于儿童自身免疫功能不全,患儿急性发病期临床症状与肺炎相类似,表现为高热、咳嗽、咳痰等,而结核中毒症状表现不明显,早期一般无特殊临床表现等多方面原因;儿童感染结核病菌后易出现诊断、治疗不及时、漏诊或误诊等并发结核性脓胸、肺损伤、通气功能障碍、胸廓畸形等。                 

河北省儿童医院胸外岳芳主任指出,结核性胸膜炎是指机体感染结核杆菌后,胸膜出现的充血、渗出、坏死、增生、纤维化等炎症性病变,主要系结核菌直接侵犯胸膜所致。早期先有胸膜充血、水肿,白细胞浸润,随后淋巴细胞转为多数,胸膜内皮细胞脱落,其表面有纤维蛋白渗出,继而浆液渗出,病程迁延可引起结核性化脓性改变。结核性脓胸在病情发展过程中常常发生胸膜增厚、纤维化、肺实质损伤等,会造成限制性通气功能障碍、胸廓畸形等,对肺功能造成较重的影响,若未及时治疗也会导致脊柱等其他器官损伤,给患者造成痛苦的同时也给生活带来不便。

目前,正规有效抗痨治疗基础上,结合外科胸腔镜手术治疗是治疗结核性脓胸最有实际效用的治疗方法。外科胸腔镜手术治疗结核性脓胸,能在良好视野下利用弯钳、抓钳、电凝钩等彻底解除胸膜粘连、切除肥厚胸膜、清除干酪坏死组织、纤维包裹、纤维分隔等;尤其是操作过程中,可以减少出血,即使有出血,能随时止血,防止并发症出现。另外,脏壁层胸膜表面的纤维条索分离后,有利于胸膜表面毛细血管、淋巴管通畅,从而胸膜再吸收能力加强,胸腔积液生成减少,而且胸膜粘连解除,促进肺的尽早复张,减轻肺功能的损害。当然结核性脓胸患者术后抗结核治疗也是相当重要。

病程越短,脏、壁层胸膜粘连相对较轻,包裹腔越小,包裹腔内粘连带、纤维膜越松软,就越容易剥脱及清理。故此种情况外科胸腔镜微创手术治疗,创伤小,治疗彻底,恢复快。但是,对于病程很长,胸部CT见包裹脓腔胸膜纤维板明显增厚,且部分胸膜纤维板已钙化骨化者,不适合胸腔镜手术,可以抗结核治疗半年后 开胸行胸膜纤维板剥脱术。